הריון תאומים זהים עם שליה משותפת: למה נדרש מעקב אולטרסאונד ודופלר צמוד?

הריון תאומים זהים יכול להתפתח באופן תקין, אך כאשר שני העוברים חולקים שליה, נדרש מעקב אולטרסאונד תכוף ומדויק יותר. הסיבה לכך היא שבשליה משותפת עשויים להיות חיבורים בין כלי הדם של העוברים, ולכן שינויים בגדילה, בכמות מי השפיר או בזרימות הדם עלולים להשפיע על אחד העוברים או על שניהם.

המעקב אינו נועד להלחיץ או להעיד בהכרח על בעיה קיימת. מטרתו היא לזהות מוקדם שינויים הדורשים בירור, מעקב הדוק יותר או הפניה ליחידה המתמחה בהריונות מורכבים.

בקצרה

• תאומים זהים חולקים שליה משותפת (הריון מונוכוריאלי), אולם על פי רוב יהיו בשקי הריון שונים.

• בהריון כזה נהוג לבצע אולטרסאונד בתדירות גבוהה יותר, לרוב אחת לשבועיים כבר לקראת סוף השליש הראשון להריון.

• בכל בדיקה בוחנים את גדילת העוברים, כמות מי השפיר, שלפוחיות השתן ונתונים נוספים.

• בדיקת דופלר מאפשרת להעריך את זרימות הדם בחבל הטבור ובכלי הדם של העוברים.

• מעקב צמוד מסייע לאתר מוקדם מצבים כמו תסמונת עירוי עובר-עובר ( TTTS), פער גדילה משמעותי או שינויים בזרימות הדם.

מהו הריון תאומים מונוכוריאלי?

תאומים זהים, או תאומים מונוזיגוטיים, נוצרים מביצית מופרית אחת שהתפצלה לשני עוברים. עם זאת, אופן הפיצול (הזמן שבו זה קרה) משפיע על מבנה השליה ושקי מי השפיר, ולכן לא כל הריון תאומים זהים נראה אותו הדבר באולטרסאונד.

כאשר עוברים חולקים שליה אחת, ההריון מוגדר כמונוכוריאלי. שליה משותפת אינה בהכרח בעיה, אך היא מהווה פוטנציאל לקשר אפשרי בין מחזורי הדם של העוברים ומחייבת תוכנית מעקב מותאמת.

שליה משותפת ושקי מי שפיר: למה זה חשוב?

הסוג הנפוץ ביותר של תאומים זהים עם שליה משותפת הוא מונוכוריאלי-דיאמניוטי, כלומר שליה אחת ושני שקי מי שפיר נפרדים. לכל עובר יש מרחב משלו בתוך שק מי השפיר, אך שניהם ניזונים מאותה שליה.

מצב נדיר יותר הוא תאומים מונוכוריאלים-מונואמניוטיים, עם שליה אחת ושק מי שפיר אחד ללא מחיצה בין העוברים. בהריון כזה נדרש מעקב מורכב במיוחד, בין היתר בשל סיכון להסתבכות חבלי הטבור.

סוג ההריון	מבנה השליה ושקי מי השפיר	משמעות עיקרית למעקב
ביכוריאלי-ביאמניוטי	שתי שליות ושני שקי מי שפיר	מעקב הריון תאומים בהתאם לממצאים
מונוכוריאלי-ביאמניוטי	שליה אחת ושני שקי מי שפיר	מעקב תכוף אחר הגדילה, כמות מי השפיר בכל אחד מהעוברים וזרימות דם
מונוכוריאלי-מונואמניוטי	שליה אחת ושק מי שפיר אחד	מעקב צמוד במיוחד בשל סיכונים ייחודיים

מתי קובעים אם התאומים חולקים שליה?

ככל האפשר, חשוב לקבוע את מספר השליות ושקי מי השפיר כבר בבדיקת האולטרסאונד בתחילת ההריון, וככל הניתן - מוקדם יותר. בשלב זה ניתן בדרך כלל לזהות את המחיצה בין העוברים ואת אופן חיבורה לשליה.

קביעה מוקדמת של כוריוניות ואמניוניות, כלומר מספר השליות ומספר שקי מי השפיר, משפיעה על תוכנית המעקב לאורך ההריון. בהמשך ההריון, לעיתים קשה יותר להעריך בוודאות את מבנה השליה, ולכן יש חשיבות מיוחדת לבדיקה מוקדמת ומדויקת.

למה תאומים עם שליה משותפת זקוקים לאולטרסאונד תכוף?

בשליה מונוכוריאלית עשויים להיות חיבורים בין כלי הדם של שני העוברים. ברוב המקרים אין לכך משמעות בעייתית, אך לעיתים חוסר איזון בזרימת הדם דרך השליה עלול להשפיע על כמות הדם שכל עובר מקבל.

שינויים כאלה יכולים להתבטא בהבדלים בכמות מי השפיר, בפערי גדילה, בהבדלים במילוי שלפוחית השתן או בזרימות דם חריגות. מאחר שחלק מהמצבים עשויים להתפתח בין בדיקה לבדיקה, המעקב מבוסס על בדיקות חוזרות ולא על בדיקה חד-פעמית.

מה בודקים בכל מעקב אולטרסאונד?

בכל בדיקה מעריכים את מצבם של שני העוברים בנפרד, תוך השוואה בין הנתונים שלהם לאורך זמן. בין היתר נבדקים:

• דופק וחיוניות של כל עובר

• כמות מי השפיר סביב כל עובר

• מראה ומילוי שלפוחית השתן

• גדילה והערכת משקל

• פערי גדילה בין העוברים

• מיקום השליה והמחיצה בין שקי מי השפיר

• זרימות דופלר, כאשר יש לכך צורך בהתאם לשבוע ההריון ולממצאים

באיזו תדירות מבצעים אולטרסאונד בתאומים מונוכוריאליים?

בהריונות מונוכוריאליים-דיאמניוטיים נהוג להתחיל מעקב אולטרסאונד תכוף סביב שבוע 12-14. במקרים רבים מבוצעת בדיקה אחת לשבועיים, אך תדירות המעקב יכולה להשתנות לפי סוג התאומים, גיל ההריון, ממצאי הבדיקות והמלצת הרופא המטפל.

כאשר עולה חשד לשינוי בכמות מי השפיר, בפער גדילה או בזרימות הדם, ייתכן צורך במעקב תכוף יותר,  כולל מעקב ביחידה להריון בסיכון גבוה.

שלב בהריון	מטרות מרכזיות של המעקב
שליש ראשון	בשלבים מוקדמים: קביעת מספר השליות והשקים. בהמשך: שקיפות עורפית והערכת אנטומיה מוקדמת (סקירת מערכות מוקדמת)
משבוע 16	הערכת מי שפיר, שלפוחיות שתן וסימנים מוקדמים לסיבוכים ייחודיים
שבועות 21-24	סקירת מערכות מפורטת של הטרימסטר השני
המחצית השנייה של ההריון	מעקב גדילה, פערי משקל וזרימות דופלר לפי הצורך

לוח הזמנים המדויק אינו אחיד לכל הריון. הוא מותאם למבנה השליה, לממצאים לאורך הדרך ולמצבם של שני העוברים.

מהי בדיקת דופלר בהריון תאומים ולמה היא חשובה?

בדיקת דופלר מבוצעת לעיתים כחלק מבדיקת האולטרסאונד. היא מאפשרת להעריך את כיוון ומהירות זרימת הדם בכלי דם מסוימים של העובר, חבל הטבור והשליה.

באולטרסאונד רגיל ניתן להעריך את מבנה העוברים, הגדילה וכמות מי השפיר. הדופלר מוסיף מידע תפקודי: האם זרימת הדם במערכת שליה-עובר תקינה, האם יש סימנים לתנגודת מוגברת לזרימת הדם לעוברים, והאם קיימים הבדלים בין העוברים שעשויים להעיד על חוסר איזון.

אילו זרימות דופלר עשויות להיבדק?

עורק הטבור - בדיקה זו מסייעת להעריך את ההתנגדות לזרימת הדם בשליה. זרימה חריגה יכולה להעיד על תפקוד שלייתי פחות טוב עבור אחד העוברים, בעיקר כאשר קיים פער גדילה.

העורק המוחי האמצעי, MCA - בדיקת זרימה זו חשובה במיוחד לזיהוי מצבים של אנמיה או ריכוז דם גבוה אצל אחד העוברים. היא משמשת גם באבחון תסמונת TAPS.

הצינור הוורידי, Ductus Venosus - מדובר בכלי דם קטן שמסייע בהערכת העומס על לב העובר. הוא נבדק בעיקר כאשר קיימת שאלה לגבי מצב מורכב יותר, כגון תסמונת עירוי עובר-עובר מתקדמת.

עורקי הרחם - בודק את אספקת הדם מהאם אל הרחם עצמו.

אילו סיבוכים ניתן לאתר באמצעות אולטרסאונד ודופלר?

המטרה של המעקב אינה לחפש בעיה בכל בדיקה, אלא לזהות מוקדם מצבים ייחודיים לתאומים עם שליה משותפת. גילוי מוקדם מאפשר קבלת החלטות מסודרת, המשך מעקב מתאים ולעיתים גם טיפול במרכז בעל ניסיון בתחום.

תסמונת עירוי עובר-עובר (TTTS)

TTTS מתרחשת כאשר זרימת הדם דרך חיבורים בשליה המשותפת אינה מאוזנת, ועובר אחד מעביר יותר דם לעובר השני. עקב כך נוצרת תופעה של עובר אחד״ ״התורם״ - המעביר כמות רבה של דם אל העובר השני (״המקבל״).

אצל העובר התורם עשויים להופיע מיעוט מי שפיר ושלפוחית שתן קטנה או שאינה נראית. אצל העובר המקבל עלולים להופיע עודף מי שפיר, שלפוחית שתן גדולה ולעיתים סימני עומס לבבי.

סימנים אפשריים כוללים:

• פער משמעותי בכמות מי השפיר בין העוברים

• מיעוט מי שפיר סביב עובר אחד ועודף סביב השני

• שלפוחית שתן קטנה אצל העובר התורם

• שינויים בזרימות הדופלר במצבים מתקדמים

TTTS יכולה להתפתח גם לאחר בדיקות תקינות, ולכן חשוב להמשיך במעקב סדיר.

TAPS: אנמיה אצל עובר אחד וריכוז דם גבוה אצל השני

TAPS, או Twin Anemia Polycythemia Sequence, היא תסמונת שבה מתפתח מעבר דם כרוני ואיטי בין העוברים דרך חיבורים זעירים בשליה. בניגוד ל-TTTS, לעיתים אין בה פער אופייני בכמות מי השפיר.

לכן, אולטרסאונד רגיל לבדו לא תמיד מספיק כדי לזהות אותה.  לעיתים - בדיקת דופלר של העורק המוחי האמצעי יכולה להראות הבדלים בזרימת הדם למוח: אצל עובר עם אנמיה הזרימה עשויה להיות מהירה יותר, ואצל עובר עם ריכוז דם גבוה היא עשויה להיות איטית יותר.

פיגור גדילה סלקטיבי בתאומים, sFGR

פיגור גדילה סלקטיבי מתאר מצב שבו אחד העוברים קטן משמעותית מהשני. בתאומים עם שליה משותפת הדבר יכול להיות קשור לחלוקה לא שוויונית של רקמת השליה או לזרימות דם לא מאוזנות.

הערכת המצב אינה מבוססת על מדידת משקל אחת בלבד. הרופא בוחן את קצב הגדילה לאורך זמן, את גודל הפער בין העוברים, את כמות מי השפיר ואת זרימות הדופלר, בעיקר בעורק הטבור.

זרימה חריגה בעורק הטבור של העובר הקטן יותר עשויה להעיד על צורך במעקב תכוף יותר ובהערכת סיכון מדויקת יותר לאורך ההריון.

TRAP Sequence ומצבים נדירים נוספים

TRAP Sequence הוא מצב נדיר שבו אחד העוברים אינו מתפתח באופן תקין ותלוי בזרימת דם מהעובר השני. כתוצאה מכך, העובר התקין עלול להיות בעומס לבבי מוגבר.

מצב זה מאובחן בדרך כלל באולטרסאונד מוקדם ומצריך הפניה מהירה למרכז המתמחה ברפואת האם והעובר ובהריונות מורכבים.

מה ההבדל בין סקירת מערכות תאומים לבין מעקב דופלר?

סקירת מערכות תאומים היא בדיקה שמטרתה להעריך את מבנה האיברים של כל עובר, כולל המוח, הלב, עמוד השדרה, הכליות, הגפיים ומערכות נוספות. היא מבוצעת לכל עובר בנפרד ודורשת זיהוי מדויק של כל אחד מהם לאורך הבדיקה.

מעקב אולטרסאונד שוטף בוחן בעיקר את הגדילה, מי השפיר, שלפוחיות השתן והמצב הכללי של העוברים. בדיקת דופלר מוסיפה הערכה של זרימות הדם ומאפשרת לזהות מצבים תפקודיים שאינם תמיד נראים בהדמיה אנטומית רגילה.

כל אחד מהמרכיבים חשוב בהריון תאומים מונוכוריאלי, אך הם אינם מחליפים זה את זה.

מתי יש צורך בהפניה ליחידה להריון בסיכון גבוה או למרכז עוברי?

לא כל ממצא חריג באולטרסאונד מצביע על מצב חמור, ולעיתים מדובר בשינוי זמני או בממצא שדורש רק בדיקה חוזרת. עם זאת, יש מצבים שבהם חשוב לבצע בירור ומעקב במסגרת בעלת ניסיון ייעודי.

מצבים המצדיקים הפניה כוללים:

• חשד לתסמונת עירוי עובר-עובר, TTTS

• חשד ל-TAPS

• פער גדילה משמעותי או פער שמחמיר לאורך זמן

• זרימות דופלר חריגות

• מיעוט או עודף משמעותי של מי שפיר

• חשד למום מבני אצל אחד העוברים

• הריון מונוכוריאל-מונואמניוטי ("תאומים זהים") 

• קושי בקביעת סוג התאומים או ממצאים שאינם חד-משמעיים

למידע רחב יותר על ההיבטים הקליניים של הריון מרובה עוברים, ניתן לקרוא גם על מעקב הריון בסיכון גבוה והריון מרובה עוברים.

מעקב אולטרסאונד בתאומים אצל מומחה לרפואת האם והעובר

בהריון תאומים עם שליה משותפת, חשוב שהמעקב יתבצע על ידי רופא בעל ניסיון באולטרסאונד מיילדותי ובהריונות מרובי עוברים. ניסיון כזה חשוב במיוחד כאשר נדרש להבחין בין שינוי זמני לבין ממצא שמחייב בירור נוסף, דופלר מורחב או הפניה למרכז ייעודי.

ד״ר יזהר ארז הוא מומחה לאולטרסאונד וגינקולוגיה ורופא בכיר ביחידת המומחים לאולטרסאונד גינקולוגי ומיילדות בבית החולים ליס, איכילוב. תחומי עיסוקו כוללים סקירות מערכות מוקדמות ומאוחרות, סקירות בתאומים, סקירות מכוונות, אבחון מומים בעובר, בדיקות תלת-ממד ומעקב אולטרסאונד בהריונות מרובי עוברים.

שאלות נפוצות

האם כל הריון תאומים זהים דורש בדיקת דופלר?

לא בהכרח בכל ביקור, אך בתאומים מונוכוריאליים לדופלר יש תפקיד מרכזי במעקב. סוג הזרימות הנבדקות ותדירות הבדיקה מותאמים לשבוע ההריון, למבנה השליה ולממצאים הקודמים.

האם פער קטן במשקל בין תאומים הוא תמיד בעיה?

לא. פער מסוים במשקל יכול להופיע גם בהריונות תקינים. החשיבות היא למידת הפער, לקצב השינוי לאורך זמן ולממצאים נוספים, כגון כמות מי השפיר וזרימות הדופלר.

האם TTTS מופיעה רק בתחילת ההריון?

לא. תסמונת עירוי עובר-עובר יכולה להתפתח בשלבים שונים של ההריון. לכן, גם כאשר בדיקות קודמות היו תקינות, חשוב להמשיך במעקב האולטרסאונד בתדירות שהומלצה.

האם בדיקת דופלר מסכנת את העוברים?

בדיקת דופלר היא חלק מבדיקת אולטרסאונד ואינה כרוכה בקרינה או בפעולה פולשנית. היא מבוצעת לפי שיקול רפואי ובהתאם לפרוטוקול המעקב המתאים להריון ובטוחה באופן מלא מבחינת בריאות העובר.

לסיכום

הריון תאומים זהים עם שליה משותפת דורש מעקב אולטרסאונד ודופלר מובנה, משום שמצב העוברים והשליה עשוי להשתנות במהלך ההריון. בדיקות תכופות מאפשרות להעריך גדילה, מי שפיר וזרימות דם, ולאתר מוקדם מצבים כמו TTTS, TAPS או פער גדילה משמעותי.

במקרה של הריון מונוכוריאלי, ממצא לא ברור או צורך בחוות דעת נוספת, מומלץ לפנות לבדיקה אצל מומחה לאולטרסאונד מיילדותי ולהריונות מרובי עוברים.