התפתחות מוח העובר: מדוע חשוב וחיוני כל כך לבדוק את המוח גם בשליש השלישי להריון?
רבים סבורים שאם סקירת המערכות שבוצעה סביב שבועות 22-24 הייתה תקינה, ניתן להיות רגועים לחלוטין גם לגבי התפתחות מוח העובר בהמשך ההריון. אך האמת היא שמוח העובר ממשיך להתפתח, להשתנות ולהבשיל בקצב מהיר, ובעיקר במהלך השליש השלישי להריון, כך שחלק מהממצאים עשויים להופיע רק בטרימסטר השלישי.
זו בדיוק הסיבה מדוע סקירת מערכות בשליש השלישי או בדיקה ממוקדת של מוח העובר עשויות לספק מידע חשוב כל כך שלא ניתן היה לקבל מוקדם יותר - וגם אם בוצע דיקור מי שפיר תקין, לא בהכרח ניתן לדעת זאת מבלי לבצע סקירה מדוקדקת של המוח בשליש השלישי.
התפתחות מוח העובר, בקצרה
מוח העובר ממשיך להתפתח ולהבשיל לאורך כל ההריון, במיוחד (!) בשליש השלישי.
סקירה תקינה בשבוע 22 אינה שוללת הופעת ממצאים חדשים בהמשך.
חלק מהמחלות או השינויים במוח מתפתחים ומופיעים לראשונה רק בשבועות המאוחרים של ההריון.
סקירת מערכות בשליש השלישי (עם דגש על מוח העובר) עשויה לאבחן ממצאים חדשים וחשובים.
הערכה מפורטת של מוח העובר דורשת ניסיון רב של רופא בקיא ומיומן בתחום זה (נוירוסונוגרפיה) ובאבחון מערכת העצבים המרכזית.
למה בכלל צריך לבדוק את מוח העובר גם בשליש השלישי?
התשובה פשוטה: משום שהתפתחות מוח העובר אינה מסתיימת לאחר סקירת המערכות המאוחרת.
במהלך השליש השלישי מתרחשים תהליכים משמעותיים של גדילה והבשלה, ובהם התפתחות קליפת המוח (הקורטקס), הופעת הקפלים האופייניים למוח (הסולקציה), הבשלת החומר הלבן והתחזקות הקשרים בין אזורי מוח שונים.
לכן, חשוב לדעת גם כאשר סקירת המערכות בשבוע 22 הייתה תקינה לחלוטין, ייתכנו ממצאים שלא היו קיימים באותו שלב ויופיעו רק בהמשך ההריון.
חשוב להדגיש שאין משמעות הדבר שבדיקה קודמת ״פספסה״ ממצא. במקרים רבים, פשוט מדובר בתהליך שמתפתח מאוחר יותר ואינו ניתן לזיהוי מוקדם יותר - לפני הטרימסטר השלישי.
כיצד מתפתח מוח העובר לאורך ההריון?
התפתחות מערכת העצבים של העובר מתחילה כבר בשבועות הראשונים מאוד להריון ונמשכת עד הלידה ואף לאחריה. זהו אחד מתהליכי ההתפתחות המורכבים ביותר בגוף האדם.
השבועות הראשונים להריון
בשלב מוקדם מאוד נוצר הצינור העצבי, שממנו יתפתחו המוח וחוט השדרה. בתקופה זו מתעצבים גם האזורים הראשוניים של המוח, ולכן נטילת חומצה פולית עוד לפני הכניסה להריון ובתחילתו חשובה להפחתת הסיכון למומים של הצינור העצבי.
השליש השני
בשלב זה מתרחשת התרבות מהירה של תאי עצב, נדידתם למקומם הסופי ובניית השכבות השונות של קליפת המוח. במקביל מתפתחים המבנים המרכזיים של מערכת העצבים.
השליש השלישי
כאן מתרחשת קפיצת מדרגה משמעותית בהתפתחות מוח העובר: נפח המוח גדל במהירות, מופיעים יותר ויותר קפלים בקליפת המוח (Gyri ו - Sulci), מתפתחים מסלולי החומר הלבן ומתחזקת התקשורת בין אזורי המוח השונים.
זו הסיבה שנושאים כמו ״התפתחות מוח העובר לפי שבועות״ או ״מוח העובר בשליש השלישי״ מעוררים עניין וחשיבות כה רבה בשנים האחרונות וזוכים לשיח ער. כך שלמעשה, גם בשליש השלישי של ההריון המוח עדיין עובר שינויים משמעותיים שניתן לעיתים להעריך בבדיקת אולטרסאונד מתקדמת.
אם כבר הייתה סקירת מערכות תקינה, האם עלולים להתגלות ממצאים חדשים?
חד משמעית - כן. ולמעשה, זו אחת השאלות הנפוצות ביותר בקרב נשים בהריון.
התשובה היא שחלק מהממצאים פשוט אינם קיימים עדיין בזמן ביצוע הסקירה המאוחרת. הם אינם ״מסתתרים״, אלא מתפתחים ומופיעים לראשונה רק בהמשך ההריון (בשליש השלישי).
אפשר לדמות זאת לעץ שעדיין לא הוציא את כל ענפיו. גם אם בוחנים אותו היטב בשלב מוקדם, אי אפשר לראות ענפים שטרם צמחו. באופן דומה, חלק מהשינויים במוח העובר מופיעים רק לאחר שבועות 28-30, כאשר תהליכי ההתפתחות מגיעים לשלבים מתקדמים יותר.
לכן, חשוב להבין כי בדיקה נוספת של המוח בשליש השלישי יכולה להוסיף מידע חיוני ומשמעותי.
אילו ממצאים עשויים להופיע בשליש השלישי?
ממצא | מתי עלול להופיע | האם תמיד ניתן לראות בסקירה המאוחרת? |
הרחבת חדרי מוח | לעיתים רק לאחר שבוע 28-30 | לא |
דימום מוחי עוברי | בכל שלב מאוחר של ההריון | לא |
חלק מהשלכות זיהום CMV | לעיתים מתפתחות בהמשך | לא |
שינויים בהתפתחות קליפת המוח | בעיקר בשליש השלישי | כלל לא |
חשוב להדגיש שממצאים אלה אינם שכיחים ברוב ההריונות. הטבלה אינה נועדה לעורר חשש, אלא להמחיש שמוח העובר הוא איבר דינמי, ולכן ישנם מצבים שבהם התמונה משתנה עם התקדמות ההריון.
הרחבת חדרי מוח: דוגמה קלאסית למקרה אפשרי של גילוי מאוחר
אחת הדוגמאות הבולטות לחשיבות המעקב היא הרחבת חדרי המוח בעובר.
במקרים מסוימים, מדידות חדרי המוח תקינות לחלוטין במהלך הסקירה המאוחרת, אך בהמשך ההריון מתפתחת הרחבה הדרגתית שניתן לזהות רק בבדיקות מאוחרות יותר. לעיתים מדובר בממצא קל בלבד, ולעיתים הוא מחייב בירור נוסף או מעקב צמוד.
לכן, כאשר עולה חשד להרחבת חדרים או כאשר נצפה שינוי לאורך המעקב, חשוב לבצע הערכה מפורטת של מוח העובר.
למידע נוסף בנושא ניתן לקרוא גם על התרחבות חדרי מוח בעובר.
כיצד זיהום CMV בהריון עלול להשפיע על מוח העובר גם בהמשך?
CMV הוא אחד הזיהומים שעלולים להשפיע על התפתחות מערכת העצבים של העובר.
גם כאשר ההדבקה מתרחשת מוקדם יותר בהריון, חלק מהשינויים במוח אינם מופיעים באופן מיידי. לעיתים הם מתפתחים בהדרגה במהלך השבועות שלאחר ההדבקה, ולכן חובה להמשיך ולעקוב בבדיקות חוזרות בשליש השלישי כדי להעריך את מצב המוח.
במצבים אלה, ההחלטה על אופן המעקב מתקבלת בהתאם לשבוע ההריון, לתוצאות הבדיקות ולמאפיינים הייחודיים של כל מקרה.
מה בדיוק בודקים במוח העובר בשליש השלישי?
כאשר מבוצעת הערכה מפורטת של מוח העובר, הבדיקה אינה מסתכמת במדידת היקף הראש בלבד.
במהלך הבדיקה ניתן להעריך בין היתר:
חדרי המוח וגודלם.
המוחון והמבנים האחוריים של המוח.
כפיס המוח (Corpus Callosum).
מבנה קליפת המוח והתפתחות הקפלים.
סימטריית ההמיספרות.
מבנים עמוקים של מערכת העצבים המרכזית.
במקרים מסוימים גם זרימת הדם בכלי הדם המוחיים.
בדיקת מוח העובר דורשת היכרות מעמיקה עם שלבי ההתפתחות התקינים בכל שבוע הריון, שכן מראה המוח משתנה באופן טבעי לאורך ההריון.
למי מומלץ במיוחד לבצע הערכה של מוח העובר בשליש השלישי?
בדיקה בשליש השלישי עשויה לסייע ולהועיל בכל הריון (וזו הסיבה שבגינה פותחה ״סקירה שלישית״).
עם זאת, קיימים בהחלט מצבים בהם קיימת תוספת סיכון משמעותית, שבהם מקובל לבצע בדיקה מכוונת (״סקירה מכוונת״) של מוח העובר - ובאופן גורף:
חשד לזיהום CMV או זיהומים אחרים.
הרחבת חדרי מוח או ממצא גבולי במעקב.
האטה / קפיצה משמעותית בקצב גדילת היקף הראש.
ממצא חריג או לא חד-משמעי בסקירת המערכות.
היריון בסיכון גבוה.
חשד למום במערכת העצבים המרכזית.
צורך במעקב לאחר MRI עוברי או בירור גנטי.
המלצה של רופא הנשים או מומחה לרפואת האם והעובר.
האטה בצמיחה התוך רחמית של העובר ברחם ( IUGR).
סקירת מערכות בשליש השלישי לעומת נוירוסונוגרפיה: מה ההבדל?
סקירת מערכות בשליש השלישי | נוירוסונוגרפיה עוברית |
סקירה כללית של מערכות הגוף | בדיקה ממוקדת של מוח העובר |
כוללת הערכה בסיסית של המוח | בוחנת בפירוט את מבנה המוח |
מתאימה למעקב בהריון בהתאם להתוויה | מבוצעת כאשר קיים חשד או צורך בבירור מעמיק |
עשויה לזהות צורך בבדיקות נוספות | מספקת הערכה מעמיקה של מערכת העצבים המרכזית |
במקרים רבים סקירת מערכות בשליש השלישי מספקת מידע חשוב על המשך התפתחות העובר. כאשר מתעורר חשד לממצא מוחי, ניתן להשלים את הבירור באמצעות נוירוסונוגרפיה, שהיא בדיקה ממוקדת ומפורטת יותר של מוח העובר.
כיצד הניסיון של הרופא הבודק משפיע על הערכת מוח העובר?
מוח העובר הוא אחת המערכות המורכבות ביותר להערכה בבדיקות אולטרסאונד. מעבר להיכרות עם האנטומיה, נדרש ניסיון קליני רב בזיהוי השינויים התקינים המתרחשים בכל שלב של ההריון ובהבחנה ביניהם לבין ממצאים חריגים.
ד״ר יזהר ארז הוא מומחה לאולטרסאונד, סקירת מערכות וגינקולוגיה, ורופא בכיר ביחידת המומחים לאולטרסאונד גינקולוגי ומיילדותי בבית החולים ליס (איכילוב). במסגרת עבודתו הוא עוסק בין היתר באבחון ובבירור של מומי מוח בעובר, סקירות מערכות מורכבות, נוירוסונוגרפיה ומעקב אחר הריונות בסיכון.
מתי כדאי לשקול סקירת מערכות בשליש השלישי?
כיום אין המלצה כתובה וגורפת של משרד הבריאות הקובעת כי קיימת חובה לבצע סקירת מערכות בשליש השלישי. עם זאת, חשוב לציין כי במאי 2023 קבעה מועצת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה כי יש להמליץ וליידע את כלל הנשים ההרות בישראל על האפשרות לבצע בדיקה חשובה זו, שכן היא עשויה לאבחן חלק מהבעיות האנטומיות המתפתחות בשלבים מתקדמים של ההיריון.
המלצה זו נוגעת לכלל הנשים ההרות, ולא רק לנשים המוגדרות כבעלות היריון בסיכון גבוה. חשיבות הבדיקה מקבלת משנה תוקף כאשר קיימת התוויה רפואית לביצועה. במקרים אלה ניתן לבצע ״סקירה מכוונת״, למשל לצורך מעקב אחר התפתחות מוח העובר, שכן הבדיקה עשויה לספק מידע משמעותי שלא היה זמין בבדיקות שבוצעו בשלבים מוקדמים יותר של ההיריון.
מעבר למצבים שבהם כבר קיים חשד רפואי, ישנם גם הריונות שבהם עולה צורך בהערכה נוספת בעקבות שינוי במדדי הגדילה, ממצאים חדשים בבדיקות המעקב או שאלות שנותרו פתוחות לאחר סקירת המערכות הקודמת.
מאחר שהתפתחות מוח העובר לפי שבועות היא תהליך דינמי ומתמשך, גם בדיקת מוח העובר בשלבים המאוחרים של ההריון יכולה להיות בעלת ערך משמעותי בקבלת תמונה עדכנית ומלאה יותר של התפתחות מערכת העצבים.
שאלות נפוצות
האם סקירת מערכות תקינה בשבוע 22 מבטיחה שלא יתגלו בעיות בהמשך?
לא. סקירה תקינה מפחיתה משמעותית את הסיכון למומים משמעותיים, אך חלק מהממצאים מתפתחים רק בשלבים מאוחרים יותר של ההריון. כאשר קיימת התוויה רפואית, ייתכן שיומלץ על המשך מעקב או על סקירת מערכות בשליש השלישי.
האם כל אישה צריכה לבצע סקירת מערכות בשליש השלישי?
לא קיימת כאמור הנחייה גורפת של משרד הבריאות כיום בנושא. עם זאת, לאור האמור לעיל ברור כי במקרים מסוימים הבדיקה יכולה להוסיף מידע חשוב ביותר.
האם התפתחות מוח העובר מסתיימת לפני הלידה?
לא. מוח העובר ממשיך להתפתח במהירות עד הלידה, וגם לאחריה נמשכים תהליכי הבשלה של מערכת העצבים. לכן, ההתפתחות המוחית היא תהליך ממושך שאינו מסתיים במהלך ההריון.
מה ההבדל בין סקירת מערכות רגילה לבין בדיקה ממוקדת של מוח העובר?
סקירת מערכות בוחנת את כלל מערכות הגוף של העובר וכוללת גם הערכה של המוח. כאשר עולה צורך בבירור מעמיק יותר, ניתן לבצע נוירוסונוגרפיה, המתמקדת במבנה המוח ובמערכת העצבים המרכזית ברמת פירוט גבוהה יותר.
תגובות