כמה מילות פתיחה : בשנים האחרונות אנו נתקלים במונח: "סקירה שלישית" , "סקירת מערכות שלישית" או סקירת טרימסטר שלישי : שמות נרדפים לאותו המושג. הסקירה השלישית הפכה יותר ויותר נפוצה , ומכאן גם עולות השאלות הבאות : מהי בעצם מהות הבדיקה ? מה חשיבותה ? אילו דברים היא יכולה לתת לנו , בנוסף לבדיקות הסטנדרטיות המתבצעות במהלך ההריון ? , ומהו היתרון במידע שהיא עשויה לתת להורים ? . שאלה נוספת, אשר אנו הרופאים נשאלים לא אחת, היא האם בתוצאות שעשויות להתקבל בסקירה השלישית,קיימת גם אפשרות שתגרום להתערב לטובתו של העובר ? , להגן עליו ולמנוע פגיעה אפשרית בילוד?
אז איך בעצם הכל התחיל ? : לפני שנתחיל לענות על השאלות , כמה מילים באשר להיסטוריה... בשנות ה 80 של המאה הקודמת, כאשר האולטרסאונד נכנס לשימוש ברפואת הנשים, עלתה המחשבה , על היכולת לבצע איבחון ממצאים ברחם לעוברים . תחילה פותחה סקירת מערכות אשר בוצעה בשבוע 20-24 : המחשבה במקור -בדיקה שתתבצע פעם אחת במהלך ההריון והיתה, ללא ספק , פורצת דרך. תעבורנה עוד מספר שנים , ועם ההתפתחות הטכנולוגית בכלל, והמצאת מתמר האולטרסאונד הוגינלי (וכאן המקום לציין : הומצא ע"י רופאי נשים בישראל) , נוכחנו לדעת , כי באפשרותנו לאבחן ממצאים רפואיים בעובר, אף בשבועות הריון מוקדמים יותר , ולפיכך פותחה גם : סקירת המערכות ה"מוקדמת" (בשבוע 14-16 ) , רק נציין ונאמר כי מעטות המדינות בעולם בהן מתבצעת בדיקה זו. מאותו הרגע , הרי שאת הסקירה המקורית שפותחה ,התחלנו לכנות בשם "סקירת מערכות שנייה" או "סקירה מאוחרת " . עברו עוד שנים נוספות , ועם השיפור הטכנולוגי במכשירי האולטרסאונד בכלל, וההתקדמות ביכולת האיבחונית למדנו כי חלק מהמומים, כלל עדיין לא יופיע בשליש השני להריון - ואותם נוכל לעיתים לאתר לראשונה, רק בטרימסטר השלישי.
אז מה זו בעצם "סקירה השלישית" ? : מסתבר , כי מומים שונים , עשויים להפיע בשלבים שונים של ההריון. לא מעט אכן יופיעו בסקירת המערכות המוקדמת (כאמור : בשבוע 14-16 ) , אולם יש בפרוש מומים התפתחותיים (developmental ) , אשר מופיעים לראשונה בשלבים מאוחרים יותר : כך שאת חלקם נראה לראשונה - בסקירה השנייה ("המאוחרת") ואילו אחרים, אפילו מאוחר עוד יותר - ורק בשליש השלישי להריון . דוגמא קלאסית לכך מהווים מומי המוח המורכבים. המוח , הינו איבר המתפתח במהלך ההריון כך שקליפת המוח (הקורטקס) משתנה ומתעצבת בעיקר בשליש השלישי.
בניגוד למחצית הראשונה בהריון, שבה המוח הינו "חלק" לחלוטין, התפתחות הקפלים של המוח – הקורטקס (הופעת הסולקציה) ,מבשילה רק בשליש השלישי. יוצא מכך שחלק חשוב של מומי המוח המורכבים ניתנים לאיבחון , לראשונה, רק בשליש השלישי. זאת ועוד – מאחר ורבים ממומי המוח אינם בעלי הסבר גנטי, הרי שגם אם ביצעה האישה דיקור מי שפיר ("צ'יפ" גנטי או אקסום) , אין בכך כדי לשלול את מומי המוח העשויים להופיע גם לאחר הסקירה השנייה. זאת ועוד , קיימות גם מערכות אחרות בגוף ,שאף בהם עשויים להופיע ממצאים חדשים, בסקירה השלישית שלא היו קיימים קודם בהריון : ממצאים כגון דליפות במסתמי הלב או פגמים במחיצה שבין חדרי הלב, או במוצא כלי הדם הגדולים מהלב , חסימות בכליות, ממצאים שונים במערכת העיכול ובמעי בפרט, מומים הקשורים בקצב ואופן צמיחת העצמות הארוכות, בקעים בסרעפת ועוד. פרט לכך, וכחלק ממהלך הסקירה השלישית , אנחנו גם עוקבים אחר צמיחת העובר, ופרמטרים נוספים המרמזים על שלומו של העובר ברחם ( ה "well being") , מקבלים הזדמנות נוספת לוודא את מיקומה של השיליה – שאיננה מכסה את צוואר הרחם ועוד . למעשה, הסקירה השלישית שונה במידה מסויימת באופייה מהסקירות הקודמות , וזאת עקב השבוע המתקדם בה נעשית , העובדה שהיא מושפעת ממשתנים כמו תנוחת העובר ועוד, כך שבניגוד לסקירות הקודמות – זוהי בדיקה השמה את הדגש על פרמטרים ספציפיים , העשויים להשתנות במהלך השליש השלישי להריון ( התפתחות תקינה של המוח) ,וממצאים במערכות אחרות בגוף: ( ממצאים בלב, בכליות, במערכת העיכול, העצמות ועוד), וכן אחר הצמיחה העוברית הכוללת.
צריך רק לומר, כי לנוכח מגבלת השבוע המתקדם אותה תארנו , בדיקה זו מהווה אבן דרך נוספת (!) במכלול הבדיקות שיש בידנו ע"מ לנסות לתת להורים את הכיסוי המרבי באשר לתקינותו של העובר , ואין ביכולתה/בכוונתה "להחליף" סקירות קודמות חשובות מאד אשר בוצעו קודם. עוד נציין ונאמר, כי בחלק מאותם הממצאים שעשוים להופיע לראשונה בטרימסטר השלישי, יש ביכולתנו "להתערב" לטובת העובר ולהגן עליו , אם ע"י מעקב תכוף אחר ממצאים חדשים שצצו בשליש השלישי, כולל שקילת הצורך בהקדמה מסויימת של עיתוי הלידה ע"מ להגן על הילוד ולמנוע נזק , וכן הערכות מיוחדת, מבעוד מועד , בשיתוף עם גורמי המקצוע (רופאי קרדיולוגיה ילדים, כירורגים , נוירוכירורגים ועוד) ע"מ לתכנן טיפול מיידי בילוד ( ממצאים בלב, חסימות בכליות ועוד ) ומניעת נזק.
בחלק מהממצאים – אין צורך להקדים את הלידה אבל בהחלט חשוב להערך מבעוד מועד בצורה מיטבית ללידה, עם גורמי המקצוע מתוך ידיעה שבממצאים מסויימים (בקעים בסרעפת לדוגמא) – אם נדע שקיימים מראש ונהיה ערוכים , יאפשר לנו לתת טיפול מיטבי לילוד. מעת לעת אנו נחשפים בעבודה היומיומית לאמירות של הורים כדוגמת : "מאחר ואנחנו חיים לפי תפישת עולם (מוסרית , אתית , אמונית) , שלפיה לא נעשה מעשה בשום נסיבות , לפיכך הבדיקה לא רלבנטית עבורנו".
מהדברים שתארנו כאן, ניתן לראות על נקלה , כי בחלק מהממצאים שעשויים להופיע בסקירה השלישית , נוכל לעקוב אחר העובר באופן צמוד בהמשך ההריון, ולעיתים להקדים את הלידה או לתכנן אותה כך שנוכל להגן על העובר מיד עם הלידה ולמנוע נזק עתידי מיידי לאחר מכן . באשר למומי המוח המורכבים , העשויים כאמור להופיע לראשונה בסקירה השלישית , הרי שזוהי סוגיה נפרדת , הדורשת דיון פרטני לגופם של מקרים וקצרה כאן היריעה מלדון בה כעת.
כמה מילים על רפואה וכלכלת בריאות : צריך לומר , כי המלצות רפואיות ברמה של מדינה (קרי : המלצות משרד הבריאות), תמיד תהינה סוג של " פשרה" בין רפואה לבין אילוצים כלכליים, כך שאם בדיקה מסויימת נכנסה לסל הבריאות או לא , זה עדיין לא אומר בהכרח באשר לחשיבותה הרפואית, וזאת מאחר שכאשר מדינה מסויימת מכניסה בדיקה לסל הבריאות , זה אומר שהיא גם צריכה לשאת בעלות הכלכלית של הבדיקה ולממן אותה לכלל הציבור. לדוגמא: אם בדיקת ממוגרפיה –בדיקת איתור לסרטן שד, נכנסה לסל הבריאות בישראל לכלל האוכלוסיה מגיל 50 , זה לא אומר שלא נכון היה להתחיל בה קודם, אלא שהאפשרות של המדינה לשאת בעלות הבדיקה לכלל ציבור הנשים לא איפשרה זאת. לכן, אין זה מפתיע, שבמדינה אשר כמחצית מתקציבה הלאומי נדרש, באופן אובייקטיבי, להיות מופרש לטובת הבטחון, אין כיום ברמה הלאומית למדינה את האפשרות להכניס בדיקה חשובה זו לסל הבריאות . יחד עם זאת , כאן גם המקום להזכיר, כי רק בחודש מאי 2023 , החליטה מועצת האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה, "להמליץ ליידע את כלל הנשים ההרות על האפשרות לבצע " בדיקה חשובה זו ( גם אם טרם נכנסה לסל הבריאות), וזאת מאחר והבדיקה מסוגלת לאבחן ולראשונה " חלק מהבעיות האנטומיות המתפתחות בשלבי הריון מתקדמים".
כמוכן חשוב לציין , כי המלצת מועצת האיגוד הינה גורפת לכלל הנשים בהריון בישראל , ואיננה מוגבלת רק לקבוצת הנשים המוגדרת כהריון בסיכון גבוה
לסיכום : הסקירה השלישית, אשר פותחה בשנים האחרונות הינה בדיקה משמעותית וחשובה , אשר פותחת בפנינו את האפשרות לאבחן ולאתר ממצאים רפואיים אשר לא היו קיימים עדיין בפרק הזמן בו בוצעו שתי הסקירות הקודמות . בדיקה זו מהווה נדבך נוסף , ולא במקום , מכלול הבדיקות הקיימות ההריון,בנסיון לתת להורים את הכיסוי האיבחוני המקסימלי. מטעמים של מסוגלות כספית ברמה הלאומית , משרד הבריאות, טרם הכניס את הבדיקה לסל הבריאות. . עוד נציין ונאמר כי דגש מיוחד בבדיקה זו מופנה לבדיקה מדוקדקת של התקינות המבנית של המוח ( הקורטקס) – ממצאים שעשויים כאמור להופיע לראשונה, בשליש השלישי (malformation of cortical development = M.C.D) , כך שקיים יתרון מסויים אם הבדיקה תתבצע ע"י רופאים העוסקים ביומיום בתחום של איבחון מומי מוח מורכבים בעוברים (לדוגמא : רופאים המגיעים מיחידות אולטרסרסאונד המתמחות בתחום). נכון, כי לא כל הממצאים הרפואיים , הינם ברי איבחון בחיים העוברים, וכי חלק מהדברים (נדיר) יופיעו לראשונה רק אחר הלידה , אולם עובדה זו לא סותרת כי חלה עלינו החובה לעשות את המיטבבנסיון לאבחן ממצאים רפואיים לא תקינים בהריון.
ד"ר יזהר ארז - רופא בכיר ביחידת האולטרסאונד הגינקולוגי בבי"ח "ליס" ( איכילוב)